里葆多®（盐酸多柔比星脂质体注射液）药品可用于低CD4
（<200cd4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡
波氏肉瘤（AIDS-KS）病人。本品可用于一线全身化疗药物，或者用作治疗
病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物，也可用于不能耐受下述两种以
上药物[长春新碱、博莱霉素和多柔比星(或其他蒽环类抗生素)]联合化疗患
者。为使更多的此类患者能接受更有效的药物治疗，减轻用药负担。在山东
省人力资源和社会保障厅的大力支持下，北京仁泽公益基金会在山东省开展
里葆多®患者援助项目，上海复旦张江医药股份有限公司特为此项目捐赠
里葆多®药品。
里葆多®患者援助项目设立项目办公室（以下简称“项目办”），负责
患者的申请审核，管理定点药店进行药品发放，全程监督和管理项目的事实。
一. 项目宗旨
1.帮忙更多里葆多®适应症患者接受到有效的药物治疗，减轻医疗费用
的负担；
2.提高患者对疾病正确认识，树立正常生活工作的信心；
3.引起社会对此类患者的关注。
二. 项目覆盖范围内
山东省
三. 项目开展时间
项目开展时间：2018 年 8 月 1 日-2020 年 1 月 31 日（或捐赠药品
发放完成为止）
四. 项目申请条件
（一）医学标准：
1、申请人的疾病符合里葆多®说明书中提到的适应症，并且经项目医
生评估可使用里葆多®进行治疗。
2、 根据里葆多®的说明书，无以下禁忌症存在：
（1） 孕妇和哺乳期妇女；
（2） 对里葆多®活性成分或其任何成分过敏者；
（3） 使用 α 干扰素进行局部或全身治疗有效的 AIDS-KS 病人
3、符合用药指标。
（二）基本条件：
申请者本人为大于等于 18 周岁的中国公民。
五. 项目捐赠方式
为了规范用药疗程及安全性评估，对自愿申请参加项目的患者，建议项
目医生筛选受助患者，经项目医生确诊符合里葆多®产品适应症的患者，
首先已在项目外使用2支里葆多®药品后，且经项目医生评估能够继续从
里葆多®药品治疗中获益，可以申请免费捐赠1支里葆多®药品。患者可
重复申请加入此项目。
六.项目咨询热线：13611182983
项目咨询邮箱：libaoduo@renzefoundation.org
七. 项目声明
1.本项目唯一的目的是为了使更多适应症的患者，能接受有效的药物治
疗，减轻用药负担。
2.本项目不收取患者的任何费用，本项目不附加任何其它条件，援助药
品不可在市场上销售。
3.申请本项目的患者需充分理解并愿意承担里葆多®药品可能产生的所
有不良反应。本项目不承担因此而产生的相关经济费用和责任。
4.本项目为自愿参加。
5.本项目的一切解释权归北京仁泽公益基金会。
八. 项目监察
项目办有权对申请里葆多®患者援助项目的患者进行定期抽查，核对个人
信息及医学资料，如发现与事实不符将立即停止援助药品的发放。
九.法律申明
本项目将受到国家有关部门的审计，本项目相关人员如实填写，如有不实
或隐瞒，情节严重者将负法律责任。
十.援助申请程序
1. 申请者首先在项目医生处了解里葆多®患者援助项目的情况，经项
目医生诊断符合里葆多®产品适应症；患者自愿申请参加项目，填写好项目
知情同意书；项目医生为该患者填写疾病评估表，1支援助药品的项目专用
处方；取得项目医院的病理报告（或疾病诊断证明材料）。
2. 申请者关注微信公众号“仁泽患者援助申请系统”，通过在线平台录
入患者基本信息（姓名、电话等）并上传如下所述申请资料影印件。
a. 首次申请需上传：
（1）里葆多药品使用申请及评估表（项目医生签章）
（2）患者本人签署的患者知情同意书；
（3）病理报告（或疾病诊断证明材料）（首次）；
（4）患者身份证复印件（正反面）；
（5）项目外使用2支里葆多®的凭据。
b．再次申请需上传：
（1）疾病评估表（项目医生签章）；
（2）项目外再次使用里葆多®2支的凭据；
3. 项目办公室将在患者援助系统管理端，收到申请材料2个工作日内进行
审核，并通过短信平台告知患者审核情况，患者也可登陆“仁泽患者援助申
请系统”查询审核结果。
4. 审核通过或通过时，患者可接收到短信通知，提示信息如下：
（1）获得领药二维码作为领取援助药品的主要凭证，务必妥善保存；
（2）凭此领药二维码可领取里葆多®援助药品1支。
5. 患者携带如下材料到项目指定药店领药：
（1） 领药二维码；
（2） 身份证；
（3） 3日内里葆多®患者援助项目处方（项目医生签章）；
（4） 已签署的受益人确认书和冷藏链产品保存知情同意书；
（5） 如委托他人代领药，需出示代领药人身份证。
6. 由项目药师核对上述第5条的患者材料，并登陆微信公众号“仁泽患者
管理系统”上传上述材料。
7. 项目办公室在患者援助系统管理端，在收到领药材料 15 分钟内进行
审核，并通过援助系统告知项目药师审核结果。审核资料不符，会通过援助
系统告知项目药师需修改的内容。
8. 审核通过后，项目药师可通过“仁泽患者管理系统”，扫描援助药品
药盒上的二维码，出库并发放给患者。患者或代领人领药后签署“受益人确
认书”和“冷藏链产品保存知情同意书”。
9. 项目药店每月5日前邮寄该项目的如下资料（上月发生）到项目办：
（1）患者知情同意书（患者签字）
（2）冷藏链产品保存知情同意书（患者签字）
（3）受益人确认书（患者或代领人签字）
（4）援助专用处方（项目医生签章）。
资料邮寄地址：里葆多®患者援助项目办公室 北京市丰台区公益西
桥城南大道3-1111室 （只接受快递，建议使用EMS或者顺丰）。
10.项目办公室工作人员会对受助者进行电话回访。
办公电话：13611182983
11.项目办工作日办公，办公时间：上午9:00-12:00； 13:00-17:00
十一.项目药店
1.济南润生新药特药大药房有限公司
2.青岛丰硕堂大药房
3.临沂国大药房（东方红药房）
4.烟台国大药房
5.济宁国大药房
6.潍坊国药大药房有限公司
等山东省境内药店
十二.项目其他支持文件
患者知情同意书（点击下载）
里葆多药品使用申请及评估表（点击下载）
受益人确认书（点击下载）
冷藏链产品保存知情同意书（点击下载）
